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医改

从榆林孕妇事件看中国医改歧路

万喆:机制的设计需要奖惩得宜,打着甩锅的主意,从解决表面文章出发,不是真的改革,也肯定无法获得成功。

8月31日20时左右,陕西榆林市第一医院绥德院区住院部5楼,一名待产孕妇从楼上坠下身亡。这场悲剧引爆了中国的舆论场。其实,榆林孕妇事件背后,有医改歧路的影子。

医疗中的“省钱”观念

在目前网络评论中,为什么有人会指责孕妇家属,因为怀疑他们是想省剖腹产的钱。而省钱,的确是许多医疗活动中大家所关注的焦点。

改革开放之前,中国实行的是计划经济,盛行的是平均主义,医疗卫生资源严重短缺,医疗卫生领域服务质量较差。

1979年,当时的卫生部部长提出要“运用经济手段管理卫生事业”。

1980年,国务院批准允许个体医生开业行医,打破了国营公立医院一统天下的局面。

1985年,普遍被认为是中国医改的“元年”。怎么改?百废待兴,医疗卫生远算不上是重头,所以,基本上,“给政策不给钱”。

于是,需求在增长,县及县以上医院病床使用率处在高位,供给看似也在繁荣,大批农村卫生室被个人承包,财政对卫生的投入比重开始减少,江苏省财政补助占医院工资总额比例,1985年为60.39%,1988年降至31%。1980年,全国政府卫生投入占卫生总费用的1/3,到1990年降为1/4。

1992年,许多公共服务事业的“产业化”“百花齐放”。时任卫生部长焦躁的说:“如果等一二年,其他部门、行业各种产业都搞起来了,甚至你自己的领地都被人家挖走了,市场、群众就不需要你的产品了。”

所以,“建设靠国家,吃饭靠自己”,卫生部要求医院“以工助医”“以副补主”。医疗服务全面跑步进入市场化。

医疗行业开始出现一些前所未有的问题,“因病致贫、因病返贫”问题日渐显现。

医疗费用,成为医疗心病。

医患“罗生门”

为什么会出现医生与患者家属的“罗生门”?首先是因为医患关系紧张。患者根本不相信医生。

针对医疗机构的趋利性,1996年底中国召开第一次全国卫生工作大会,强调坚持把社会效益放在首位,防止片面追求经济利益而忽视社会效益的倾向。

然而,2000年,国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。公立医院产权“变卖”,“鼓励各类医疗机构合作、合并”,“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构”,“医疗服务价格放开,依法自主经营,照章纳税”等,“市场化”医改跨越式发展。

尽管此后多次“医改”宣言中强调医疗卫生事业的社会效益,但事实是,对于医疗改革中的问题,究竟是因为市场化过度还是市场化不足造成的,争论不休;对于下一步究竟是更加市场化私有化还是相反,争论不休。

在不休的争论中,已经定下来的,是患者要付出更多的钱为医疗服务买单。由于付出的代价相当高,人们的情绪变得非常暴躁,无法容忍失败。

与此同时定下来的,就是当前的医疗体系改革让医院为自己的经济福利负责。医院自然要追求收入和利润,一方面,点名手术、特殊护理、特殊病房等特别服务开展起来:另一方面,医院对科室,科室对个人的经济压力力度不小,一些地方过度开药、过度检查。

医患关系迅速恶化。

紧张,紧张,还是紧张!

为什么医生一再强调是患者家属的问题?其实医生也不堪忍受。医生只能把患者当成潜在的对立面。因为,医患关系不是一般的紧张。

随着经济社会的发展和改革的不断深入,居民医疗费用快速上升,“看病难,看病贵”“看不起病”这种指控,一些部门承受不起,因此,将矛盾推向了一线人员—医生。

事实上要知道,在其他许多国家,医疗保障的主要支柱是政府机构,虽然也有以私人保险为主要医疗保障体系支柱的国家地区,但没有由医院本身、更没有以医生作为公共服务保障方或出资方的。

而中国医疗卫生资源配置不合理,政府卫生投入比重较低。虽然近些年投入加大,但中国卫生总费用中,政府投入占30%,仍远低于发达国家的75%,亦低于很多发展中国家的55%。中国人口占世界人口总数22%,医疗卫生资源却仅占世界医疗卫生资源的3%,且其中80%集中在城市。

在此状况下,呈现出奇特的“双轨制”。医生得按照公立制度的方式自己拿工资,又得按照私立制度的方式给医院挣钱。结果是,患者们哭诉医药费用高,但医生的收入并不高,患者们觉得医生都在“抢钱”和“骗钱”,其实医生的价值和劳动根本无法从价格和收入上体现。

在经营和舆论等的巨大误读和压力下,医生在夹缝中呼吸困难。医患暴力变得惊人地常见,中华医院管理协会表示,自2002年以来,中国医患纠纷平均每年上升23%。一家医院平均每两周就会出现一次这种情况。

患者的权利

手术为什么要患者决定?医生不能决定?

患者有知情权,也有决定权。告知义务有助于保障患者利益,也能有助于规范医生行为。但是,“权利”的不当应用可能对双方都造成伤害。

2012年,陈某到上海某医院检查后,进行双侧卵巢切除手术。医生告知主要风险。术后陈某告上法院,认为出现了并发症,要求赔偿。上海市医学会鉴定书中有一条认为“医方在诊疗过程中存在告知欠详细的过错,未告知患者绝经后卵巢仍有一定的内分泌功能,不排除对患方的手术意愿有一定的影响。”就判定医院有责任。

大多数人都忽略的是,医疗不是一种普通意义上的服务,医学是一门高难的学科。法律上告知义务范围规定过于原则化,现实中,医方无法完全避免告知遗漏责任,对任何医疗事项事无巨细的告知,是不现实的。

而且,医疗仍在不断摸索、修正、完善之中。国内外研究显示,目前疾病的医疗确诊率为70%,30%的误诊、漏诊客观存在。

医学也是高风险学科,治疗的同时也有副作用和负效应。何况,人的身体非常复杂,无人能完全预测所有可能的反应。

医学含有经验成分,同一个病人,不同医生可能有不同诊断和应对,有时并不能说明谁对谁错,更不能断定谁好谁坏。榆林医院认为孕妇可以剖腹产,某些医生也可认为不需剖腹产。

然而,当患者强制医生变成“万能”的,把任何负效应都当作医疗过失,是对医生的伤害。但反过来,医生为了自我保护,也会进行防御性医疗,尽量不把责任揽上身。

所以医生会说,我建议你剖腹产。当患者家属表示是不是到了刻不容缓千钧一发背水一战的需要剖腹产时,医生能说什么?真到了那个时候还来得及?医生还是只能说,这种情况,我更建议你剖腹产。

怎么?医生只能说“劝君更尽一杯酒”。他没法说“西出阳关无故人”啊。

家属的权力

医生为什么要家属签字?

很多法律专家说,可以不需要家属同意。

理论上也许是这样。

2011年,孙某在解放军某医院进行“肝血管瘤薄膜外剥脱术”。其丈夫魏某在手术知情同意书上签字。手术过程中,医院发现肝血管瘤较大,与胆囊粘连在一起难以进行剥离,于是把胆囊切除。术后孙某告上法院要求赔偿医院未经患方同意擅自切除胆囊而给患者带来并发症的损失。法院判决医院承担责任。

在手术期间发生,你说是不是应该让患者或家属来知情决定?还是先不做收工,出去等他们知情决定了重新做?没让他们知情决定,患者最后是和家属站一边,还是会和医生站一边?

何况医疗纠纷还适用“举证倒置”,也就是说,患者是弱势群体,必须医生举证。听上去很美,但有时候“自证清白”是很困难的,导致医疗“碰瓷”屡屡增多,患者“过度维权”,甚至常态性“医闹”。

而其中,患者家属的“作用”就极大。

家属是一个复杂的群体,虽然与患者有血缘关系,但利益诉求不见得一致。想抱孙子的婆婆和想生二胎的老公,其实是最轻微的自利;每一次用药或者抢救都要遭受家属们的苛责,认为费用太高,或者认为根本应该放任其生命终止,相信是每一个医生都面对过的人性悲凉课;患者卧病的时候闹着不让他活,患者逝去又大闹说不该死,不是个案;有时候家属们的意见还不完全一致。当然最后他们面对医生的时候都是一致的。

所以,医生必须得说清楚,你们商量好,我们记录好。

而且,即使这样,还是能够反口不认不是?

医生的权力和权利?

当医患关系已经越来越紧张的时候,各种部门、机构和媒体进一步火上浇油,不能全面、完整的叙述事实和真相,也不深入的调查、研究其中的问题和缘由,而是采取最简单的方式,指引患者继续向医生“进攻”。

但无助于解决问题、而是令问题越来越严重。

有人诟病,有些国家,病人送去救治,医生决不问有没有支付能力。因为在那些地方,无论如何,医生和医院都不会是其最终偿付人,而是有保险、政府补助等进行支付。所以医生不考虑这个问题。

有人说,有些国家里,医生不主动救人都有罪。因为这些地方的法律规定中,解决程序和责任承担都非常清楚。而中国的医疗收费并未按照成本核算,属于福利性事业,医患纠纷不应按照一般的民事侵权进行处理,却用侵权责任来处理医疗纠纷,医疗卫生事业和医生必然遭受冲击。

毋庸置疑,整体医疗服务水平和质量都有待提高,但是,任何行业的水平和质量提高,首先难道不是以人才素质的提高为基石的吗?

如果医生都需要长时间的学习、培训才能投入高技术、高强度工作,还要面对自己和他人的经济核算压力,需要长袖善舞处理协调各种患者家属关系,精通熟练整套法律规定、流程和细节,却不能获得与劳动相匹配的收入,不能获得应有的尊重,在社会上没有地位,谁还愿意做医生呢?怎么能够招到高素质的人才呢?

行业改革当然是希望行业兴盛,有更多更好的人才跻身其中,有更高的获得感,才更愿意付出。

尤其是医疗行业,医生的工作不是机械重复,而是总在创新,必须有一定的自由裁量权,因此更需要有相当的激励,挑出技术能力和责任感特别强的人来履职。当然,也要有更细致的法规,保证他们完成工作,同时保证他们尽职尽责。

医生正当权利得不到保障,最终最大的受害者却也是需要救治的病人。

如果一味打压他们的收入、名誉、地位等,短时间看,好像解决了矛盾所向,中长期看,不当惩罚医生,也等于惩罚了病人,供需双方都受害,只会把整个行业可持续发展的基础搞垮。

后记

榆林孕妇不是个案。真不是。即使这真的不是大概率事件。

因而讨论其背后的原因,才更有现实意义。

医生有问题是一回事,但把整个社会的责任,社会的、经济的、法律的、伦理的、技术的,都压在这一个群体身上,显然是畸形的,也是更不负责任的。

改革说到底,毕竟是关于人的改革。机制的设计,需要奖惩得宜。不是摸着市场的脉搏,从建立良好的激励机制出发,而是打着甩锅的主意,从解决表面文章出发,不是真的改革,也肯定无法获得成功。

医改当然是难题,在全世界亦然,但中国医改,对医生群体的漠视,或者正是医改不能成功的重要原因之一。

(注:本文仅代表作者看法)

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